患者的生命权应该交给谁！？

——医院产妇死亡事件的反思

文by虾米妈咪桂芳芳年8月13日

当媒体用《湖南一产妇死在手术台，主治医生护士全体失踪》这样惊悚的标题来报道“医院产妇死亡事件”时，民众的反应无一例外地对患者家属深表同情，对医疗界一片口诛笔伐，但随后的媒体跟踪报道却让事件的走向变得扑朔迷离。在调查结果尚未公布之前，讨论孰是孰非或许为时过早。先让我们跳出个案，与医生和律师来聊聊患者的生命权应该交给谁。

“羊水栓塞”为什么来势汹汹？

6年前，我生虾米的那天，进产房时，我与产科的师姐半开玩笑地说“无论发生什么事情，你都一定一定要照顾好我哦！”

其实，每个人希望不想把自己的生命权交给其他人来掌控，无论他是你的丈夫、妻子、公公、婆婆、岳父、岳母，亦或父母，甚至医生。

女人十月怀胎一朝分娩，生育的风险在医学如此发达的今天依然存在。目前，孕产妇的死亡率在我国是23/10万，发达国家是6-8/10万，尽管任何一个国家的医生都不愿意遇到孕产妇的死亡，但孕产妇的死亡率实在无法控制到“0”。

医学是一门博大的学问，隔科犹如隔山，但是羊水栓塞对每个医护人员来说都不是个陌生的词语。羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）的一个综合征，发生率为1/2-3万，死亡率高达60-80％，占孕产妇死亡原因的10-15％。

正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。但在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。

通常情况下，临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。存在一个以上的高危因素时，发生的概率则更大。

简单来说，羊水栓塞的发生率低，但抢救成功率也低，母婴死亡率就很高，到目前为止，没有预防或预测羊水栓塞的手段（是无法通过产检查出来的）。

当无法取得患者意见时，患者的生命权应该交给谁！？

不少网友对“医院产妇死亡”事件中，产妇的丈夫/婆婆要求保住子宫生二胎，延误救治时机均表示极大愤慨。有网友感叹，遇到一个好男人，碰到一个好婆家，就是珍爱生命！也有网友建议，去医院还得有自己的亲爸亲妈在场！

那么，性命攸关时，丈夫和血亲是否真的靠得住？

大家可曾记得年11月21日，医院京西分院的产妇李丽云？因丈夫（肖志军）拒绝签字，院方未实施剖宫产手术，最后她与她腹中36周的胎儿不治身亡。事件后续是：李丽云的父母曾在年1月23日以人身损害赔偿为由，向法院起诉医院和肖志军，随后，在年2月29日，撤销了对肖志军的起诉。在法庭上，李丽云的母亲泪流满面说：肖志军不配合是对的，医院不是生孩子，而是治感冒......

我国《医疗机构管理条例》第33条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

这个第33条，医疗界和法律界人士一直颇有争议，于是我请教了上海华诚律师事务所的桂芳芳律师：如果要施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，在没有家属签字或家属拒绝签字的情况下，医院是否应当实施救治？

桂大律师的回复是：第33条中明确了三个层层递进的关系。第一层关系，施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，首先需要征得患者本人的同意（对于无行为能力人及限制行为能力人此处不讨论），还应有家属或关系人同意并签字；第二层关系，如果患者丧失了意识或明显不能作出理智判断时，仅有家属或关系人同意并签字亦可；最后一层关系，遇特殊情况时，院方在没有家属及其相关人同意的情况下，也可以实施手术。年媒体曾报道产妇病危丈夫拒绝签字，医院决定由两名主治医生签字后抢救病人，最后皆大欢喜。当然，医生若救人失败，可能被愤慨的家属穷追猛打。因此，法律应该保证医生能在生死边缘做出最利于患者的选择，而不是最利于法庭举证或院方利益的选择。这也是波斯纳的法律经济学告诉我们的，良好的法律应促进社会成本的降低、交易效率的提高和风险的合理分配。

按照桂大律师对第33条的解读，如果要施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，在没有家属签字或家属拒绝签字的情况下，但医生诊断不采取医疗措施将危及生命时，也可在院方批准后采取医疗措施。那么，医院和医生实施救治后，万一造成患者明显人身损害甚至死亡的后果，谁来担当责任？（期待答复中）

此外，第33条对患者家属的签字并没有先后顺序的明确规定。如果，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，无法自己决定是否接受治疗，此时，家属意见出现了分歧，比如，有的家属同意治疗，有的家属不同意治疗，该如何处理？是否应该对家属代为签字的优先顺序作出规定呢？或者说只要有一位家属同意就可以进行治疗？（期待答复中）

......

总之，个人认为将患者家属同意高于患者生命的立法价值取向，在现实中极易引发矛盾冲突。患者的生命权属于自己，家属和关系人的认知能力、判断能力及医学知识参差不齐，无权也无能为患者签下“生死状”！

放眼整个社会，不见得有哪个职业从业人员的道德会普遍高或普遍低于其他职业的，可以质疑某个医护人员的道德，但请不要质疑每一位医护人员的道德。医生和护士，也是人，有尊严，有情感，也难免会有失误，或许会为了利益不惜一切去救人，但通常不会为了利益出卖人格去杀人！请不要给集体医护人员冠以莫须有的恶名，将集体医护人员推上道德的审判台。

救死扶伤是医疗机构和医护人员的宗旨，对不对？！当生命和签字两者发生冲突时，应该选择生命而不应该选择签字，对不对？！无论在什么情况下，医护人员见死不救，都有悖医学人文精神，对不对？！都对！回到“医院产妇死亡”这个事件，请允许我冒天下之大不韪，斗胆做以下猜测：试想一下，如果医生们不顾产妇的丈夫/婆婆保住子宫生二胎的决定，当机立断切除子宫保住（当然，现实也完全可能是保不住）产妇的性命，然后会怎样？！

也许新闻标题会变成：产妇剖宫产后，子宫不翼而飞，医护集体沉默！

也许产妇家属会责问：你说切除子宫才能救活，我觉得不切也能救活啊！医院过度治疗！偷切子宫！还我二胎！

了解到德国、英国、瑞士、日本等国家的律法（民法、法典）中有“禁止权利滥用”这一条，我国是否应该进一步完善家属或者关系人签字同意权的规定呢？即患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，当家属或者关系人由于明显不合理的原因拒绝在同意书上签字而严重危及患者的健康甚至生命时，是否能立法对家属或者关系人的意志予以变更，可以让医疗机构和医护人员依据自己的专业技能，本着对患者最为有利的原则诊疗，尽可能避免患者人身损害甚至惨死的悲剧。当然，与此同时，医疗保险制度必须配合跟上。

无论如何，患者在手术台上死亡，家属在悲医院方讨要说法可以理解，不过以打砸或者围堵医生的方式泄愤，却是两败俱伤的不理性行为。在医疗纠纷案件中，有因为医学科学所不能及而造成的生命损失，也有因为患方缺乏医学常识而延误了抢救时机。因此，不论从不延误宝贵的抢救时机的角度，还是建立和谐的医患关系的角度，我们事前对医学常识的科普，事后对医疗事故的处置，前者或许更有意义。

最后，特别感恩天下每一位母亲，因为孕育生命是一个艰苦而神圣的过程。曾看过一段话，很让人很感动：女人在产房里生孩子，孩子抱出来后，其他家人都欢欢喜喜抱着孩子上楼了，唯有岳母还站在那里一动不动！男人便问：“妈，孩子都上楼了，您怎么还不上去？”岳母说：“你的孩子上去了，可我的孩子还在里面啊！”愿天下母亲一生平安！

本文法律解读来自上海华诚律师事务所桂芳芳律师

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